高山症、登山醫療記錄與身體檢查評估、案例分析 (ZT)

骆驼草

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台北榮總急診 高偉峰醫師  新店慈濟急診 郭健中醫師
  
一、情境敘述：
一位20歲大學登山社男同學，體型尚稱健壯，從小就有一個志向，希望登上玉山主峰站在台灣最高點，這次參加登玉山活動，前一晚坐夜車由台北出發，清晨即到達登山口塔塔加鞍部，開始生平第一次玉山之旅，剛開始只覺得輕微頭痛、頭暈，中午以後頭痛、頭暈加重，並覺得全身需弱，呼吸有點困難，同時有嘔吐的現象。請問如果您現場會如何處理？後來他隨著隊伍在半拖半拉下，上到排雲山莊(高度3402公尺)，此時更覺虛弱，頭痛的更嚴重，嘔吐了許多次，休息一段時間仍覺呼吸困難，走路上廁所有搖搖晃晃走路不穩的現象，此時如果您現場會如何處理？天黑以後，他覺得更虛弱，什麼事都不想做，晚餐也不想起來吃，咳嗽痰多，並咳出泡沫狀帶有血絲的痰液，第二天早上，要叫他起床時，已經叫不醒了。請問此時病患應如何處置？病患如何後送？
  
二、生理病理
根據國外的統計，所有旅遊當中所發生的非外傷疾病中，除了感冒及腸胃炎外，高山症排名第三。由於飛機、汽車、纜車旅遊的快速、方便，許多人在未有足夠時間適應、不經意地狀況下即已到達足以產生嚴重高山症的高山，例如坐飛機到西藏，乘纜車上歐洲的阿爾卑斯山，開車上合歡山等，皆已達到足以發生嚴重高山症的高度。
高山環境的變化: 隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低，吸入氧氣的分壓也隨著降低，上升至一千公尺高度時吸入氧氣約為海平面的90%，二千公尺高度約為80%，三千公尺約為70%，到達玉山頂峰(約3952公尺)時，氧氣量下降約為海平面的62%，到達5,500公尺的高度，大氣壓力約只有海平面的一半；在聖母峰(8848公尺)的高度，大氣壓力則不及海平面的三分之一。
什麼是高山症?
    隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低(在同樣的高度下，大氣壓力越遠離赤道越低，冬天比夏天低，晚上比白天低)，吸入的氧氣也隨著降低。高山症，就是在低壓缺氧的高山環境裏，所產生的病狀，當上升的速度，超過身體適應的能力時，高山症就會發生。它包括了急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫等各種在低壓缺氧的環境中所產生的病變。一般而言，上升速度越快，高度越高，高山症通常就越容易且越快發生，同時也越嚴重。
多高會發生高山症?  
根據美國的報告，在科羅拉多州，2100公尺高的會議中心開會的醫生，其中約25%，會發生生程度不等的急性高山病症狀，如坐飛機快速登上2,800公尺的高山，則高達49%的人會產生高山症。根據國外的報告，2440公尺的高度即可發生高山肺水腫，2750公尺的高度即可發生高山腦水腫。快速上升至2440-2745m約25%的遊客有3個或以上的高山症狀，約5%需休息並終止正常活動。一般而言，在3000公尺以上，高山症就非常常見。
  
三、病人評估與診斷要點
高山症症狀
　　急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫，可說是一個疾病不同的表現，都是高山症的表現。高山肺水腫及高山腦水腫，也可說是重度的急性高山病。因此剛開始可能是輕度、中度的急性高山病，後來就演變成高山肺水腫或高山腦水腫。此外，高山肺水腫及高山腦水腫也常同時存在。
急性高山病症狀:  
輕度症狀：頭痛、頭暈、厭食、失眠、噁心、周邊水腫、全身倦怠等。
中度症狀：嘔吐、使用一般止痛藥無法緩解的頭痛、尿量減少等。
重度症狀：意識改變、步態不穩、休息時呼吸困難、肺部可聽到囉音、以及發紺
露易絲湖急性高山病指數：這是目前世界通用，可讓一般民眾很容易判斷急性高山病的一種方法。其判斷方法
其一是符合以下三個條件
1.有登高
2.發生頭痛症狀
3.至少有頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等一個以上症狀。
其二是
1.有登高
2.加上頭痛、頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等五個症狀中至少三個。
高山肺水腫:  
早期症狀:運動表現變差(常是最早的症狀)、乾咳、疲倦、心跳加速、呼吸加速等。
晚期的症狀:休息時仍呼吸困難、多痰的咳嗽、咳血、極端虛弱、發紺等。
高山腦水腫:
嚴重的頭痛(常會因走路、用力或平躺而加重)、步態不穩、噁心、嘔吐、判斷力異常、行為異常、幻覺、意識混亂、以至昏迷。
　　
1.病史詢問
在初級評估之後的二級評估中，不只評估病患，也應注意到環境的因素
現場的環境因素有哪些？如高度，溫度，在高山環境中暴露的時間(到達3000公尺高山症狀則通常會在6-48小時內出現，如是輕或中度症狀，則可在逐漸適應後症狀漸改善，而嚴重高山症則會越來越嚴重，停留的時間越長症狀越嚴重，救護人員應估計暴露的時間長短。
是否合併潛在外傷或低體溫？救護人員對於在高山地區發生墬落外傷或低體溫的病患，需注意是否合併高山症，因在高山地區，許多山難是因高山症走路不穩而墬落或因高山症虛弱無法走到預定山屋而失溫。
病患本身過去有否疾病或過敏？病患有肺動脈高壓或先天性心臟病導致肺動脈高壓者，可能在1500公尺的高度即發生高山肺水腫。有蠶豆症病史或磺銨劑過敏者不可使用治療高山症的藥物丹木斯。
病患是否主訴走路不穩、咳嗽痰多或感冒？在高山如有咳嗽，頭痛、頭暈、噁心、虛弱等症狀，很可能會被誤認為是感冒，此時應以高山症指數評估是否為高山症。高山肺水腫的症狀如咳嗽、呼吸困難、頭痛、頭暈、噁心、虛弱，咳清的痰或帶血的痰，很容易被認為是肺炎，然一般而言感染性疾病通常進行的比較緩慢，而高山肺水腫則惡化的較快。在高山如發現病患咳嗽有泡沫狀帶血色的痰液，應優先考慮當作高山肺水腫處置。
2.身體檢查
初次評估之後，救護員應評估病患的意識狀態、高山症指數，及嚴重高山症的症狀(如步態不穩或肺囉音等)。
對於意識狀態除清聲痛否的評估方式外，對於意識清醒病患也可以100減7的方法來判斷病患的反應速度。
走路步態(可讓病患走一直線評估是否有不穩的現象)，步態不穩---是高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標：在山上，如發現任何一位山友，有步態不穩，走路搖搖晃晃時，縱使他沒有其它的症狀，都應先認定他已發生高山腦水腫，應立即下山。
呼吸評估應注意病患是否有休息時呼吸困難，如休息5-10分鐘後，仍覺呼吸困難或呼吸次數超過每分鐘25次，應考慮有高山肺水腫的可能。高山肺水腫肺部聽診可聽到肺囉音，右肺中葉則通常是高山肺水腫最早可聽到囉音的地方。
   平地可發生的病況，在高山也可發生，因此在山上也應注意評估非高山症的可能病況。
  
四、處置：
高山症治療
　　由於嚴重高山症，可在症狀出現後不久，即快速加重。因此早期警覺、早期診斷、早期治療，乃是成功治療的關鍵，其治療的主要原則為：
1.離開高度環境(下山)
2.矯正產生症狀的環境(給予氧氣、增加環境壓力)
3.休息(減少氧氣消耗)
4.藥物治療
降低高度，是治療高山症，最重要且最有效的治療。輕度高山症，通常可不必立即下山，能在同樣高度下，經過適應而症狀改善，但中等度症狀如經過二十四小時適應或治療，症狀仍嚴重無法改善時，則應立即下山。雖然降低高度降得越多越好，然一般降低500-1000公尺，即足以使症狀明顯改善；對於輕度高山症病患，則通常只要下降70至140公尺，症狀即可明顯改善。如有嚴重的症狀，如高山腦水腫（步態不穩、意識不清）、高山肺水腫(發生咳嗽有泡沫狀帶血色的痰，或肺聽診有囉音時)，則應立即下山。
如無法立即下山，除了給予高濃度氧氣治療(在山上野外應考慮現有氧氣可使用的時間)，現在有一種攜帶式加壓袋(如Gamow bag)，可用腳踏加壓，可在3-4分鐘內，將袋內壓力，加壓至高於周圍環境100毫米汞柱的壓力。讓高山症病患進入，如加壓至高於周圍環境120毫米汞柱時，約相當於下降1,432公尺，對於症狀的改善，可相當於每分鐘四公升的氧氣給予。在發生高山症時，可作為暫時治療之用。
     藥物方面，目前被證實，對治療及預防高山症有效的藥物，包括丹木斯(Diamox, acetazolamide), dexamethasone, nifedipine。丹木斯作用機轉，可能是因有促進碳酸排除的利尿作用，發生輕度的代謝性酸血症，而刺激呼吸增加換氣使動脈血氧上升而產生效用，同時它也會減少腦脊髓液的產生並減少其總量，已證實對治療及預防高山症有效，丹木斯使用劑量為250毫克，一天三次。類固醇dexamethasone其作用機轉目前仍不清楚，認為可能是因改善微血管細胞膜的完整性，使腦血管收縮，對高山腦水腫及中度以上的高山病有治療效，Dexamethasone劑量為口服、肌肉或靜脈給予8毫克後每六小時給予4毫克。鈣離子阻斷劑nifedipine可有效減少肺血管阻力及肺動脈壓，證實對治療高山肺水腫有效，Nifedipine劑量為10毫克口服視反應每四小時給予或每12-24小時給予長效型製劑Nifedipine30毫克。其他的藥物，如利尿劑 Furosemide(lasix)每12小時給予 80毫克，亦可有效治療高山病、高山腦水腫、高山肺水腫，但應留意病人是否有脫水的現象，以防止休克發生。此外止吐藥Prochlorperazine(novamine)除了可改善噁心、嘔吐的症狀外，也會增強缺氧換氣反應使換氣增加，改善血氧飽和度。
  
五、結論：
本節的重點在於認識高山疾病，如借由緩慢的上升預防高山症，並仔細評估病患是否發生急性高山病、高山肺水腫、或高山腦水腫，避免嚴重的後遺症。如發生高山肺水腫、或高山腦水腫等嚴重病況，應迅速給氧及降低高度。
  
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登山醫療紀錄及身體檢查評估
  
壹. 登山隊的醫療模式: 觀察者寫SOAP
  
當發現隊友身體不適的狀況發生時, 領隊應指定一位較有經驗的隊友負責觀察病患, 這樣有幾個好處 :
病患不必向每個好心問候的隊友交代所有的病程, 由觀察者代為向大家解釋, 並尋求協助, 病患可以得到較多的休息及最適當的援助,  
若病患有任何不適, 可以直接向觀察者提出而不會不知向誰求援, 延誤病情.
同一位觀察者可以長期客觀地發現病人狀況的變化, 發現問題所在, 可能是登山的技巧不正確, 或是不懂得利用輔助裝備, 甚至是飲食或禦寒衣物未注意等等, 藉由老經驗觀察者的指導, 病患可習得正確的知識, 提早預防避免災難發生, 登山的經驗也可藉此機會教育來傳承.  
觀察者不一定就是照顧者, 可由全隊隊友輪流照顧, 但觀察者必須是同一人, 這樣才會客觀, 觀察者也要督導輪流照顧者按照一定的方式盡到照顧之責,  
照顧病人其實是很辛苦的, 千萬要大家一起分擔, 甚至要排班, 因為有觀察者監控, 所以輪班照顧的人可以多換幾班, 每次值班不要太久太累, 以免造成照顧者太大的負擔, 讓參予照顧的人可以事先調節體力, 把有限的資源做最好的運用,  
當病情嚴重時, 領隊, 觀察者與病患三人共同決定未來的計劃, 可避免角色的衝突
  
觀察者依照醫療紀錄單的指引做初次的診察紀錄, 後續填寫醫療日誌描述病程的發展狀況, 紀錄的內容及方式應以SOAP的模式寫作,   
S:subjective: 主訴: 病患抱怨的不適狀況, 包括症狀及時間, 用病患的語氣寫
Objective: 紀錄者所詢問和觀察到的事實, 包括病史詢問及身體檢查發現,  
A:assesment : 評估結果, 診斷, 對目前狀況的一個簡要結論
P:plan to do:

大脚

看的头晕。

紫格.xixi

我有文字高反
咋整

撒手

P:plan to do:

撒手

撒手

逛山

上雪山的必须得好好学习一下。